姓 名

专业、班级

宿舍号

电话

家

庭

主

要

成

员

姓 名

与本人关系及电话

工 作 单 位

经济收入

家庭年收入

在校期间月均生活费

学费标准

欠费额度

家庭详细地址（邮编）

学

习

成

绩

科 目

成 绩

科 目

成 绩

科 目

成 绩

申

请

理

由

家庭

情况

孤儿（　）　单亲家庭（　）　城乡低保户（　）　家庭其它情况（说明：　　　　）

本人保证以上所填内容真实有效。

申请人签名：

系

意

见

（该生在校各方面的主要表现）

盖　章：　　年　　月　　日

学

生

处

意

见

    　　年　　月　　日

 学

 院

 领

 导

 审

 核

   　　年　　月　　日