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所在学院、专业、年级、班

申

请

理

由

申请人签字：                  年     月    日

所在学院

意  见

学院主管领导签字：                            年     月    日

学校医务室 意 见

                                            年     月    日

心理健康教育中心意见

年     月    日

学 生 处

意 见

                                            年     月    日

学校主管领导意见

年     月    日

说   明

1. 申请人填写此表前，应当了解学校有关学籍管理等文件规定；

2. 因病申请休学学者，需附上二级甲等以上医院诊断书，并到学校医务室办理备案手续；

3. 学籍异动由学校行文通知后生效。